妊活で失敗された方のかけこみ寺!「人工授精、体外受精、何をしてもダメっだった…」あきらめないでください。今までの実績で妊娠へ導きます!

不妊漢方薬(女性)の注文

3種類の品質からお選びいただけます 数量 価格
上質生薬 1日3包×30日分 15,000円
高級生薬追加 1日3包×30日分 20,000円
高級生薬(2倍) 1日3包×30日分 25,000円
高級生薬(4倍) 1日3包×30日分 30,000円

※送料・代金引換手数料サービス

女性の不妊用漢方薬の注文フォーマットです。
分かる範囲で入力いただき送信してください。

詳しくご入力いただくほど身体にあった漢方薬をおつくりできます。

 

●お名前(必須)
●メールアドレス(必須)

●お届け先(必須)

●電話番号(必須)

●注文漢方薬(必須) (上質漢方薬¥15,000) (上質漢方薬+高級生薬追加¥20,000) 上質漢方薬+高級生薬追加+増量(¥25,000)

●生年月日(必須)

●結婚された時の年齢

●出産経験

●生理時以外で自覚症状のある身体の状態(必須)
 特にない 手足の冷え むくみ こり 頭痛 痛み しびれ

●家事について 全て一人でこなしている 家族に協力してもらえている

●現在の生活環境についてお伺いします。 専業主婦 休職中 仕事と家事の両方

ご主人のことについて

●生年月日(必須)

●不妊治療歴 なし ある

●現在の状況 分からない 仕事が忙しい 徹夜続き 疲れやすい

●治療が必要な場合治療を受けることはできますか。 受けれる 難しい わからない

不妊治療について

●今までに不妊治療をされたことがありますか(必須) ない ある
●「ある」とお答え頂いた方
・不妊治療はいつ頃から始められていますか

・治療はどのような内容でしたでしょうか。 漢方薬   整体 マッサージ
 AIH(人口授精)
 IVF(体外受精)
 ICSI(顕微授精)
・採卵について
・精子の状態、数について

基礎体温について

●基礎体温は測っていますか。(必須) 測っている 測っていない
●基礎体温はきれいな二層のグラフになりますか 二層になる 二層にならない なる時とならない時がある わからない
●高温期の口中の体温
●低温期口中体温
●基礎体温の計測時と同時の高温期脇下体温
●低温期脇下体温

生理について

●生理は規則正しくありますか。(必須)  正しく来ない 正しく来る
●生理になっている期間(必須)
●排卵はありますか。 ある ない わからな
●生理時の毎回の経血量について いつも同じ 普段から多い 普段から少ない 以前より多い 以前より減った わからない

●生理期間中は体が不調になりますか(必須) なる ならない
不調に「なる」と答えた方へ
●生理中の不調はいつ頃からどのような症状が出始めますか
 頭痛 腹痛 イライラ 不安感 全身のこわばり
●血の塊が出たり血液の色について気になることは ない ある
●生理の前後で感じる身体の状態について
時期: 生理前 生理後 生理前後 特にない 症状: おりものの量 頭痛 腹痛 イライラ 不安感 怒りっぽい 肌荒れ 便秘 下痢 乳房や下腹部が張る 腰痛 むくみ

●初潮があったのは何歳ですか(わかる範囲で)
●直近の生理期間 から

既往歴

●不妊治療、不妊治療以外も含めて今までにお医者さんで診断されたことのある病名(治療中も含む)(必須)
 特にない 子宮筋腫 多嚢性卵巣症候群(PCOS) 卵巣嚢腫 子宮内膜症 チョコレート嚢腫(嚢胞) 受精卵が育たない 卵管閉塞 肝炎 リウマチ アトピー アレルギー 糖尿病 乳がん 子宮頸がん その他のがん

●流産されたことはありますか。(必須) ない ある

●過去の手術歴 ない ある

お薬について

●不妊治療、不妊治療以外も含めて、現在飲まれているお薬はありますか(必須)
(お医者さんで処方された薬剤名・薬局で購入している分も含む)
 特にない 排卵誘発剤(クロミッドetc) 黄体ホルモン 卵胞ホルモン 副腎皮質ホルモン 解熱鎮痛薬 下剤 甲状腺ホルモン(チロナミン・チラージンetc) 漢方薬 胃薬

●病院などの検査結果で、異常の出ている数値(不妊治療に関わらず)がありましたらご入力ください。

※送信後に【お客様控え】のメールを自動送信しております。
メールが届かない場合はメールアドレスに誤りがあるか、パソコンからのメールを受信しない設定になっている可能性がございますので
別途お電話にてご確認ください。

お気軽にお電話ください! TEL 0120-414-156
TEL 03-6379-8666
午前9:00~18:00(日・祝祭日除く)

Translator

Japanese flagItalian flagKorean flagChinese (Simplified) flagFrench flagThai flag
  • twitter
PAGETOP
Copyright © 東京漢方堂薬局 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.